Przyjmujemy wnioski o zatwierdzenie programu kursu w zakresie kwalifikowanej pierwszej pomocy.

Wzór wniosku o zatwierdzenie programu kursu w zakresie
kwalifikowanej pierwszej pomocy.

1. Nazwa i adres podmiotu prowadzącego kurs

2.   Dane podmiotu prowadzącego kurs:

1. numer telefonu
2. numer faksu
3. e-mail
4. www

3. Miejsce prowadzenia kursu

4. Kierownik podmiotu prowadzącego kurs:

1. imię i nazwisko
2. kwalifikacje zawodowe i posiadane uprawnienia
4. Kierownik merytoryczny kursu:

1. imię i nazwisko
2. kwalifikacje zawodowe i posiadane uprawnienia

6. Wykaz załączonych dokumentów:

1. program kursu w zakresie kwalifikowanej pierwszej pomocy zgodny
   z ramowym programem
2. oświadczenie o kwalifikacjach kadry instruktorskiej spełniających wymogi określone w §3.1 Rozporządzenia MZ z dnia 19.03.2007r. w sprawie kursu
   w zakresie kwalifikowanej pierwszej pomocy
3. dokumenty potwierdzające kwalifikacje kadry instruktorskiej
4. oświadczenie o wyposażeniu sal wykładowych, dydaktycznych
5. umowy najmu pomieszczeń dydaktycznych (dotyczy podmiotów nie posiadających własnej bazy dydaktycznej)
6. założenia organizacyjno – programowe.

……………………………………                          ……………………………………………
     Miejscowość, data                                 Czytelny podpis i pieczątka kierownika
                                                                       podmiotu prowadzącego kurs

Przed złożeniem do Centrum wniosek należy przekazać do konsultanta wojewódzkiego ds. medycyny ratunkowej lek. Jarosława Parfianowicza, w celu dokonania opinii, akceptacji.
Obowiązuje również opłata skarbowa : 10 zł.
Numer rachunku bankowego dla opłaty skarbowej: Bank Pekao S.A. Oddział w Olsztynie Urząd Miasta Olsztyn – Wydział Podatków i Opłat
36 1240 1590 1111 0010 1634 3389
Dokonujący zapłaty zobowiązany jest określić szczegółowo w dowodzie wpłaty przedmiot, od którego dokonuje się zapłaty opłaty skarbowej.